שימוש בהתקן תוך רחמי המפריש לבונורגסטרל לצורך הפסקת דימומי הווסת בנערות עם פיגור התפתחותי

תמצית ודיון: ד"ר אורלי גולדשטיק

Menstrual Suppression with the Levonorgestrel Intrauterine System in girls with Developmental Delay. Paula J. Adams Hillard, MD. J Pediatr Adolesc Gynecol 25 (2012): 308-313.

נערות הלוקות בפיגור שכלי והתפתחותי מתקשות להתמודד עם שינויים הקשורים בהופעת דימומי הווסת. בנערות אלו ישנה קשת רחבה של קשיים המיוחסים להופעת המחזור החודשי: החל בהחמרת מצבים רפואיים נלווים (כגון פרכוסים), התנהגות בעייתית ולא היגיינית (מריחה של דם הווסת, סירוב להשתמש במוצרי היגיינה), שינויים במצב הרוח, שינויי התנהגות (חרדה, התפרצויות כעס), וכלה בכאבי מחזור ודימום יתר. כל אלו פוגעים באיכות חיי בנערה ומקשים על המטפלים בה. הורים לנערות אלו עשויים לבקש טיפול שמטרתו להפסיק את דימומי הווסת.

האמצעים המקובלים ביותר להפסקת דימומים ווסתיים בנערות עם פיגור התפתחותי הינם: מתן ברצף של גלולות משולבות (combined oral contraception = COC), מדבקה, חישוק נרתיקי (contraceptive vaginal ring), פרוגסטינים פומיים, וזריקות של Depot Medroxyprogesterone Acetate = DMPA, שהינו התכשיר הנפוץ ביותר. בשנים האחרונות הועלה חשש בנוגע לבניית עצם ולפגיעה בצבירת מסת העצם בגיל ההתבגרות בנערות שהשתמשו ב-DMPA. פגיעה זו הינה הפיכה בדר"כ לאחר הפסקת השימוש, אולם בנערות הלוקות בפיגור התפתחותי נדרש שימוש ממושך (עד כדי 40 שנים) ורציף, בנוכחות גורמי סיכון נוספים לפגיעה בצפיפות העצם, כגון חוסר תנועתיות ותת-משקל.

התקן תוך רחמי המשחרר levonorgestrel (LNG-IUS) מקובל לשימוש בנשים לשם מניעת הריון וכן לטיפול בדימומי ווסת כבדים. בכ-50% מהנשים המשתמשות בתכשיר זה מושגת אל-ווסת תוך שנה, שיעור דומה למשתמשות ב- DMPA. בנשים עם LNG-IUS לא נצפתה פגיעה בצפיפות העצם, אולם נושא זה לא נבדק במתבגרות.

LNG-IUS מקובל לצורך הפסקת דימומים ווסתיים בנערות עם פיגור התפתחותי בארה"ב, בריטניה, אוסטרליה וניו-זילנד.

שיטות:

בעבודה זו1 נבחנו גיליונות רפואיים של 21 נערות עם פיגור התפתחותי, שעברו התקנה של LNG-IUS לצורך הפסקת דימומים ווסתיים במהלך 3 שנים (מאי 2003 עד מאי 2006), בבי"ח לילדים בסינסינטי, ארה"ב (Cincinati Children's Hospital Medical Center).

תוצאות:

21 נערות בגיל 11 עד 26 שנים (חציון 16.8 שנים) טופלו באמצעות התקנת LNG-IUS. כל הנערות לקו בפיגור התפתחותי ו/או שכלי, ולכולן היו בעיות רפואיות נוספות (פירכוסים, CP, אוטיזם, הפרעות פסיכיאטריות, או הפרעות נוירולוגיות אחרות). כל הנערות לא ילדו מעולם. משקלן נע בין 27.6 ק"ג ל-131 ק"ג (ממוצע 65.3 ק"ג).

ב-20 נערות היה צורך בהרדמה כללית לשם ביצוע בדיקה גינקולוגית והחדרת ההתקן. הנערה שלא נזקקה להרדמה כללית לקתה בפיגור התפתחותי קל עד בינוני בלבד, והייתה בעלת יכולת תקשורת מילולית. בנערה אחת התעורר קושי בהשכבה בתנוחת ליטוטומיה, בשל קונטרקטורות, ובנערה אחרת נמצא רחם דידלפי. בכל הנערות נמצא רחם בעומק 6 ס"מ לפחות (העומק המינימאלי הנדרש להכנסת ההתקן). בשל השימוש בספקולום במהלך הפעולה, ב-9 נערות נצפו שריטות בקרום הבתולין בסיום הפעולה, אולם לא נדרשה תפירה. לא נצפו סיבוכי הרדמה, לא היו אירועים של ניקוב הרחם ולא הייתה עדות לדלקת של איברי האגן (PID) לאחר הכנסת ההתקן.

משך המעקב היה 2-32 חודשים. בדיקות אולטרסאונד לא בוצעו במהלך הביקורת. ההורים התבקשו לפנות למרפאה במקרה של כאבים או חום, אם ההתקן יימצא מחוץ לגוף הנערה, או במקרה של הופעת דימומי ווסת סדירים לאחר הפסקת דימומים. במפגשי הביקורת ההורים הביעו שביעות רצון מהשימוש בהתקן, וחלקם אף המליצו עליו להורים לנערות אחרות. בנערה אחת שהשתמשה בעבר ב- DMPA והייתה אמנוראית במשך 5 שנים לפני הכנסת ההתקן, הופיעו דימומים סדירים מלווים בשינויים בהתנהגות לאחר התקנת LNG-IUS, וההורים ביקשו להוציא את ההתקן לאחר 11 חודשים. לא היו דיווחים על פליטה עצמונית של ההתקן.

דיון:

נערות הלוקות בפיגור התפתחותי נזקקות לעיתים לטיפול לשם הפסקת הדימומים הווסתיים. אין טיפול מושלם המתאים לכולן, ו-LNG-IUS עשוי להתאים לחלק מהנערות. באוכלוסיית המחקר הנוכחי היה שיעור גבוה במיוחד של מחלות ומצבים רפואיים נלווים. חלק מהנערות הלוקות בפיגור התפתחותי או שכלי מצליחות להתמודד על המחזור החודשי ואינן זקוקות לטיפול הורמונאלי, וחלקן מטופלות בהצלחה בתכשירים משולבים או זריקות DMPA. היתרונות של LNG-IUS חשובים במיוחד לנערות הלוקות בפיגור התפתחותי קשה, המלווה במצבים רפואיים נוספים.

בדיווח אחר2 אודות 14 נערות בגיל 11-21 שנים עם LNG-IUS, נמצא שיפור באיכות החיים ב-12 נערות, משך המעקב היה ארוך יותר ודווח על פליטה עצמונית של התקן אחד, בקשה אחת להוצאת התקן ו-3 מקרים שבהם ההורים לא הסכימו להכנסת התקן חדש בתום 5-10 שנים. בדיווח נוסף מאוסטרליה3 אודות 22 נערות מתחת לגיל 20 עם "לקות אינטלקטואלית", דווח על כשל בהכנסת ההתקן בנערה עם Osteogenesis Imperfecta ועיוות של מבנה האגן, 2 אירועים של פליטה עצמונית (אחד מהם בנערה עם bicornuate uterus) ו- 2 התקנים הוצאו בחשד ל-PID.

בעבר, השימוש בהתקן תוך רחמי לא היה מקובל בנערות בגלל חשש מסיכון מוגבר למחלות מין, קושי בהתקנה בנשים שלא ילדו בעבר, כאב בזמן ההתקנה וחשש מהריונות חוץ רחמיים ובעיות פוריות בעתיד. חלק מטיעונים אלו אינם רלבנטיים באוכלוסיית נערות הלוקות בפיגור שכלי ואינן פעילות מינית. קיים מידע מוגבל ומועט על שימוש בהתקן תוך רחמי בנערות. כיום, השימוש באמצעי מניעה ארוכי טווח, כולל התקן תוך רחמי, מומלץ כ"קו ראשון" לנשים בכל הגילאים, כולל נערות4. ראוי לציין שנערות הלוקות בפיגור התפתחותי ו/או שכלי הינן בסיכון לתקיפה מינית ולהריונות בלתי רצויים, והתקן תוך רחמי הינו אמצעי מצוין למניעת הריון.

בעבודה המתוארת1 לא בוצעה בדיקה גינקולוגית או בדיקת אולטרסאונד מקדימה, בשל קושי בשיתוף פעולה. בכל הנערות נמצא רחם בעומק 6 ס"מ לפחות, כולל בנערה ששקלה רק 27.6 ק"ג. כל ההתקנות בוצעו ללא שימוש ב-misoprostol. המחברת לא ממליצה על ביצוע בדיקת אולטרסאונד מקדימה או במהלך ביקורת השגרה מהטעמים הבאים: מטופלות רבות לא הצליחו לשתף פעולה בבדיקת אולטרסאונד בגישה בטנית, בעבודה זו לא היה כשלון התקנה בכל מבנה גוף, עומק הרחם לא תאם את תוצאות בדיקות האולטרסאונד שבוצעו, והיעילות של LNG-IUS קיימת גם אם אינו במיקום מיטבי. יתכן שבעתיד ניתן יהיה להשתמש בהתקן קטן מזה הקיים היום, אך יהיה צורך לברר מה שיעור אל-ווסת בהתקן קטן המכיל מינון קטן יותר של levonorgestrel.

שיעור הנשים עם אמנוריאה לאחר שימוש ב- LNG-IUS במשך שנה דומה לזה המושג עם DMPA, אולם באחרון יש יותר אמנוריאה בשימוש ממושך, כ-70%. יש להסביר להורים שבחודשים הראשונים לשימוש ב-LNG-IUS צפויים דימומים בלתי סדירים, ולאחר מכן דימומים קלים, עם אפשרות של אל-ווסת במשך הזמן. ההשפעה של LNG-IUS על שינויים מחזוריים בהתנהגות של נערות הלוקות בפיגור התפתחותי ושכלי אינה ברורה, ויש צורך במחקרים ממוקדים. חלק מהשינויים בהתנהגות קשורים לכאבי מחזור, ועשויים להיעלם או להשתפר בשימוש ב- LNG-IUS.

עבודה זו הינה רטרוספקטיבית, תצפיתית, קטנה וללא קבוצת ביקורת. מפאת גודל העבודה, לא ניתן להסיק לגבי בטיחות השימוש ב- LNG-IUS בנערות הלוקות בפיגור התפתחותי או שכלי. ברישומים הרפואיים לא נמצא מידע אודות אופי הדימומים, ולא בוצעה הערכה מסודרת של שביעות הרצון. היות שהמרכז הרפואי בסינסינטי, שבו בוצעה העבודה, הינו המקור הראשי באזור לטיפול גינקולוגי בנערות אלו, ניתן היה להניח שתופעות לוואי ובמיוחד סיבוכים כמו זיהום או פליטת ההתקן היו מופנים לטיפול במרפאה. יתכן שתופעות קלות (כגון החמרה של אקנה) לא דווחו כלל.

הצורך בהרדמה כללית לשם הכנסת התקן תוך רחמי בנערות הלוקות בפיגור התפתחותי או שכלי עשוי להיות מחסום לפעולה, אולם נערות אלו עוברות הרדמה כללית לצורך ביצוע פעולות רבות כגון טיפולי שיניים, CT או MRI, וניתן לשלב הכנסת התקן תוך רחמי באותה הרדמה, בתכנון מוקדם.

קיימים היבטים אתיים לשימוש בהתקן תוך רחמי בנערות הלוקות בפיגור התפתחותי או שכלי. השיקול החשוב והמשמעותי ביותר צריך להיות טובת הנערה. חשוב להקל על המטפלים בנערה, ובדר"כ הנערה והמטפלים גם יחד מרוויחים מהשגת אל-ווסת באמצעים המתאימים.

נראה, שהשימוש ב- LNG-IUS בנערות הלוקות בפיגור התפתחותי או שכלי בדרגה בינונית עד קשה, במיוחד בנוכחות מצבים רפואיים נלווים, הינו אפשרות מתאימה להשגת אל-ווסת טיפולית. יש להציג להורים אפשרות זו, ביחד עם אפשרויות הורמונאליות אחרות. מחקרים נוספים, גדולים ופרוספקטיביים, נדרשים לצורך בירור היעילות, הבטיחות והגדרת המעקב הנדרש באוכלוסיית נערות מיוחדת זו.

References:

  1. Adams Hillars PJ.  Menstrual Suppression with Levonorgestrel Intrauterine System in Girls with Developmental Delay.  J Pediatr Adolesc Gynecol 2012; 25:308-13.
  2. Pillai M, O'Brien K, Hill E.  The Levonorgestrel Intrauterine System (MIRENA) for the treatment of menstrual problems in adolescents with medical disorders, or physical or learning disabilities.  BJOG 2010; 117: 216.
  3. Jayasinghe K, Moore P, Jayasinghe Y, et al.  The use of levonorgestrel intrauterine system in adolescents.  Abstract presented at the North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology.  Orlando, FL:  May 18, 2006.
  4. ACOG, Committee Opinion No. 392, December 2007.  Intrauterine device and adolescents.  Obstet Gynecol 2007; 110:1493.

המידע באתר זה מוגש כשרות לציבור בלבד. בה בשעה שאנו משתדלים כמיטב יכולתינו לוודא שמידע זה נכון ומדוייק ככל האפשר, אין כל אחריות לנכונותו ולמהימנותו. אין להתיחס לחומר המוגש באתר זה כאל ייעוץ רפואי, ואתר זה אינו יכול להוות תחליף לייעוץ רפואי אישי אצל רופא מוסמך. כל החומר באתר זה מוגן על ידי חוקי זכויות היוצרים בארץ ובעולם אין להעתיק כל חומר מאתר זה בכל דרך שהיא ללא קבלת רשות בכתב.